Utilização de fragmentos dentais não viáveis à colagem, na reconstrução de dentes anteriores fraturados

Fig. 1 - Aspecto vestibular de fratura oblíqua de esmalte/dentina, no elemento 11, sem exposição pulpar e sem invasão de espaço biológico. Fig. 2 - Visão vestibular. Fig. 3 - Visão incisal do elemento fraturado. Fig. 4 - Fragmentos dentais encontrados após o traumatismo Fig. 5 - Optou-se pela união dos fragmentos antes de uni-los ao modelo de gesso. Para tal usou-se uma pequena quantidade de cianocrilato. Fig. 6 - Optou-se pela união dos fragmentos antes de uni-los ao modelo de gesso. Para tal usou-se uma pequena quantidade de cianocrilato. Fig. 7 - Optou-se pela união dos fragmentos antes de uni-los ao modelo de gesso. Para tal usou-se uma pequena quantidade de cianocrilato. Fig. 8 - Após a união dos fragmentos foi feita a adaptação ao modelo de gesso. Observe que pela vista palatal, como a estrutura foi praticamente reconstruída, já por vestibular, houve uma perda substancial, que impediu a colagem do fragmento. Fig. 9 - Após a união dos fragmentos foi feita a adaptação ao modelo de gesso. Observe que pela vista palatal, como a estrutura foi praticamente reconstruída, já por vestibular, houve uma perda substancial, que impediu a colagem do fragmento. Fig. 10 - Observe, tanto pela vista palatal, quanto pela vestibular que a falta de estrutura dental, foi preenchida com cera para escultura, o que facilitou a confecção da matriz de silicone de adição. Fig. 11 - Observe, tanto pela vista palatal, quanto pela vestibular que a falta de estrutura dental, foi preenchida com cera para escultura, o que facilitou a confecção da matriz de silicone de adição. Fig.12 – Não foi realizado bisel adicional, somente regularização das bordas do esmalte. Fig. 13 - Após a aplicação das resinas referentes ao esmalte palatal, corpo de Fig. 14 - Como última camada, aplicou-se uma resina micro-híbrida translúcida, referente ao esmalte, que não deve ser cromatizada, pois pode esconder as caracterizações realizadas. Fig. 15 - Restauração concluída. Observe para a satisfatória integração da restauração ao remanescente dental. Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 - Visão incisal do elemento restaurado, demonstrando o alinhamento conseguido. Fig. 19 - Visão palatal, onde a anatomia foi praticamente copiada do fragmento no modelo de gesso. Compare com a foto 11. Utilização de fragmentos dentais não viáveis à colagem, na reconstrução de dentes anteriores fraturados – Relato de um caso clínico. Anterior fractured teeth restorations with no feasible fragment to reattachment – A case report RESUMO O trauma em dentes anteriores é relativamente comum. A restauração dos dentes anteriores quando o fragmento não é viável à colagem, aumenta a dificuldade e complexidade do procedimento. Este trabalho, tem como objetivo apresentar um caso clínico onde a utilização dos fragmentos dentais, que não foram possíveis de serem colados, sejam utilizados na reconstrução do mesmo em modelo de gesso, possibilitando assim a realização da restauração com resinas compostas, muito próximo ao formato original do dente. ABSTRACT Coronal fractures in the permanent dentition are the most frequent type of traumatic dental injury. The restoration of anterior teeth fractured with the reattachment of the fragment is the first treatment option, when the fragment is available and feasible. The purpose of this article is to report the clinical case that no feasible fragments to reattachment, was used to determine the real shade, size and position of an anterior teeth fractured and helps in the building of the lingual wall as well as with the localization of the incisal edge. Palavras chave: Resinas Compostas, Fraturas dos dentes, Estética Dentária. Keywords: Composite resins, tooth fractures, Esthetics dental INTRODUÇÃO As fraturas de dentes anteriores, marcam as pessoas de forma indelével para o resto da vida, independentemente da idade, do sexo e do nível sócio econômico do paciente (Baratieri et al., 2001). Os dentes mais envolvidos são os incisivos centrais superiores, devido a sua posição mais anterior e à protusão causada pelo processo eruptivo, sendo mais prevalente em crianças com idade entre oito e onze anos de idade (Andreasen, Andreasen, 1993). Em um estudo, realizado em Florianópolis-SC-Brasil, foram examinadas 307 crianças com 12 anos de idade, a prevalência de fratura dental foi de 18,9%, sendo que os autores concluíram que o traumatismo dental tem grande potencial de ser considerado um problema de saúde pública emergente (Traebert et al., 2003). É importante o clínico estar atento ao diagnóstico do tipo de fratura, associado à radiografias periapicais de boa qualidade, observando se a perda de estrutura dental envolveu somente esmalte, esmalte e dentina, se houve exposição pulpar, invasão do espaço biológico e se a fratura ocorreu coronal, ao nível ou apical à margem óssea. Dependendo do tipo da fratura, da disponibilidade do fragmento dental e viabilidade do seu aproveitamento, idade do paciente, grau de erupção do dente, condição endodôntica, quantidade e qualidade do remanescente dental, a colagem de um fragmento dental deve ser sempre considerada pelo fato de este procedimento simplificar o tratamento, facilitar o resultado estético e diminuir a quantidade de material restaurador artificial. (Baratieri et al.,1995). Nas situações onde o fragmento dental torna-se inviável de ser colado, a reconstrução da estrutura perdida com resinas compostas, capazes de reproduzir a aparência da dentição natural de forma quase imperceptível é a melhor alternativa. Todavia acredita-se que, em média, essas restaurações apresentem uma longevidade de 3 a 4 anos (Smales RF, 1991), fazendo com que essas restaurações sejam realizadas com a maior conservação de estrutura dental sadia, pois o paciente muito provavelmente será submetido a várias trocas da restauração durante sua vida.. A análise destes aspectos conduziu a realização deste artigo, onde os fragmentos dentais que não eram viáveis ao procedimento de colagem, foram utilizados como auxiliares na reconstrução de parte da estrutura fraturada, através do enceramento de diagnóstico e posterior confecção, de guia em silicone de adição. RELATO DO CASO CLÍNICO Paciente do sexo feminino, 9 anos de idade, procurou atendimento após sofrer queda da própria altura em uma consulta de emergência. Ao exame clínico e radiográfico, constatou-se a fratura do incisivo central superior direito, com fratura de esmalte e dentina, sem envolvimento pulpar e sem invasão do espaço biológico (Fig. 1, 2 e 3). No exame radiográfico, não foi constatado nenhum aspecto sugestivo de fratura radicular ou das tábuas ósseas. A paciente queixava-se de sensibilidade térmica e leve dor à percussão no elemento fraturado. A fratura ocorreu em ambiente escolar, onde as professoras responsáveis, encontraram alguns fragmentos, que foram acondicionados em um pote plástico com leite (Fig. 4). Após a análise cuidadosa dos fragmentos, tentou-se adaptar os fragmentos ao remanescente dental, mas havia uma grande perda de estrutura dental inviabilizando o procedimento de colagem. Assim sendo, como restaurações adesivas diretas em dentes anteriores fraturados, são geralmente incompatíveis com sessões de emergência, pelos fatores psicológicos de paciente e pais, pela necessidade de planejamento destas restaurações com tempo predeterminado de consulta para suas confecções, foi realizada uma moldagem com silicone de adição (Adsyl, Vigodent), para a confecção de modelo de gesso e enceramento de diagnóstico. Os fragmentos foram unidos com cianocrilato (Super Bonder, Loctite) (Fig. 5, 6 e 7) e após unidos ao modelo de gesso com cera (Cera Kota, Kota) (Fig. 8,9 e 10). Observa-se que houve grande perda de estrutura vestibular, mas a supefície palatal foi quase que totalmente reconstruída, o que facilitará a sua reconstrução com resina composta (Fig. 11). Em uma sessão subseqüente, após a profilaxia foi realizada a seleção da cor e um ensaio restaurador com o objetivo de avaliar a espessura aproximada para cada camada de resina composta. Foi realizado isolamento relativo com roletes de algodão e fio retrator intrasulcular (Ultrapak 00, Ultradent). O condicionamento ácido foi realizado por 15 segundos em dentina e 60 segundos em esmalte, pois não foi realizado bisel, somente aplainamento das arestas de esmalte (Fig. 12). O adesivo resinoso de frasco único (Adper Single Bond II, 3M Espe) foi aplicado sobre os substratos condicionados pelo ácido. Com o auxílio da guia de silicone a resina composta micro-híbrida (Vit-l-escence PF, Ultradent) foi inserida na matriz de silicone, reconstruindo assim a superfície palatal, copiada dos fragmentos dentais no modelo de diagnóstico e fotopolimerizada por 20 segundos. Após uma pequena porção de resina de dentina micro-híbrida (4 Seasons A3 Dentin, Ivoclar Vivadent) foi aplicada e fotopolimerizada por 40 segundos. Após foi realizada a complementação com uma resina referente ao esmalte (4 Seasons A1 Enamel, Ivoclar Vivadent) e com o auxílio de um pincel foram realizadas pequenas caracterizações com um corante opaco (Masking Agent Whiteshade, 3M Espe) para mimetizar as manchas leitosas da hipoplasia presentes nos dentes de referência (Fig. 13) . Por último , como última camada aplicou-se uma resina micro-híbrida translúcida, referente ao esmalte vestibular (Point 4, T1, Kerr), que não deve ser cromatizada, pois pode esconder as caracterizações realizadas (Fig. 14). Para acabamento e polimento, foram utilizados discos de óxido de alumínio (Sof-lex Pop-On XT, 3M Espe). Pontas diamantadas de granulação ultrafina e brocas multilaminadas foram utilizadas para recriação da textura do esmalte, usando-se como referência o incisivo central esquerdo. Para recriar o brilho do esmalte , utilizou-se um sistema de borrachas seqüencias (Jiffy System, Ultradent,) e, por último, uma escova de carbeto de silício (Jiffy Brush, Ultradent) (Fig. 15, 16, 17, 18 e 19). DISCUSSÃO Quase sempre, um trauma dental, é para uma criança, uma experiência trágica, e um problema que necessita do Cirurgião Dentista, habilidade e psicologia, ao deparar-se com o caso. O quadro de uma fratura dental é, sem dúvida, dentro da Odontologia, o que causa mais apreensão à criança e aos seus acompanhantes (Nogueira, 1990). É cada vez mais comum, as pessoas procurarem a parte fraturada do elemento dental e guardá-lo para apresentar ao seu Cirurgião Dentista na tentativa da colagem (Baratieri et al., 2001). Mas muitas vezes a fratura implica em vários fragmentos que podem tornar a técnica de colagem inviável, pela dificuldade de adaptação e pelo aumento de linhas de cimentação. No caso clínico em discussão, foram encontrados três fragmentos de estrutura dental, que após a tentativa de promover a colagem ao remanescente dental, mostrou-se inviável. Mas nem sempre os fragmentos devem ser descartados. Neste estudo, os fragmentos foram de extrema valia, pois além de possibilitar a total reconstrução da superfície palatal como ela realmente era, forneceram dados como a altura da coroa e a forma do ângulo mesio incisal e todo o formato da superfície incisal, que caso fossem encerados, sem a presença dos fragmentos muito provavelmente não teriam a forma real do dente e sim a forma escolhida por quem realizasse o enceramento. Restaurações diretas de resina composta constituem um eficiente tratamento para a reabilitação biológica, funcional e estética de dentes anteriores fraturados. Graças as melhorias das propriedades físicas e ópticas dos compósitos e aos avanços da tecnologia adesiva, é possível realizar restaurações com resultados previsíveis e satisfatórios (Araújo Júnior EM et al., 2003). A grande incidência de traumas dentais na população permite considerá-los problemas de saúde pública atual. Muito disso se deve a displicência com que este assunto vem sendo abordado, tanto por profissionais da área da saúde que tem a função de informar à população a importância de usar protetores bucais adequados, principalmente na prática esportiva, como por órgãos públicos competentes (Bernardon JK et al., 2005). Deve-se considerar a possibilidade de utilizar os fragmentos que não são passíveis de serem colados, como auxiliares na confecção de guias de silicone para a reconstrução de remanescentes dentais fraturados. CONCLUSÃO A necessidade de se restaurar dentes anteriores fraturados, torna este procedimento rotineiro na clínica diária. Este artigo demonstrou que a utilização de fragmentos dentais inviáveis à técnica da colagem podem ser úteis na reconstrução de dentes anteriores fraturados, pois possibilitaram a reprodução das superfícies proximais, incisal e palatal do elemento fraturado. REFERÊNCIAS Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3a ed. Copenhagen: Munksgaard; 1993. p. 216-56. Araújo Júnior EM, Baratieri LN, Monteiro Júnior S, Vieira LCC, Andrada MAC. Direct adhesive restoration of anterior teeth: Part 1.Fundamentals of excellence. Pract Periodont Aesthet Dent. 2003;15(3):223-40. Baratieri, LN et al. Estética: restaurações adesivas diretas em dentes anteriores fraturados. São Paulo: Santos,1995. Baratieri, LN et al. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Santos,2001. Bernardon JK, Baratieri LN, Vieira LCC, Clínica-International Journal of Brazilian Dentistry. 2005; 1(3); 220-4. Nogueira, AJS. Traumatismos dentais. Belém: universitária, 1990. Smales RJ. Effects of enamel bonding, type of restoration, patient age and operator on the longevity of an anterior composite resin. Am J Dent. 1991; 4(3): 130-3. Traebert J, Peres MA, Blank V, Boell Rda S, Pietruza JA. Prevalence of traumatic dental injury and associated factors among 12-years-old school childen in Florianopolis, Brazil. Dent Traumatol 2003; 19(1):15-8. PUBLICADO NA REVISTA IBERO-AMERICANA DE DENTÍSTICA E ESTÉTICA - JDB - 2006 Autor: Luiz Fernando D'Altoé Data de Publicação: 03/10/2006

Traumatismo dentário

O traumatismo dental acomete uma considerável parcela da população e pode ocasionar perdas dentais irreparáveis em alguns casos, tanto no momento do acidente como no decorrer do tratamento, ou até mesmo, anos após.
Os traumas ocasionados na prática esportiva representam uma parcela de 14 a 39%, entre as etiologias do traumatismo dentário. Diversos trabalhos indicam que o índice de traumatismo em esportistas é alto, variando de acordo com o esporte praticado, e superior se comparado ao índice da população em geral. Contudo, os traumatismos dentais no esporte possuem a particularidade de poderem ser prevenidos pelo uso de protetores bucais. Estes promovem a proteção de todas as estruturas dentais e periodontais, ou, pelo menos, reduzem as conseqüências de um possível trauma.
Este guia tem por objetivo orientar a população em geral e os profissionais da área esportiva ou afins a respeito das principais estruturas dentais, da classificação dos traumas passíveis de ocorrer nestas estruturas, como também dos primeiros socorros para esses casos.

O dente e suas estruturas

Esmalte: Envolve a dentina coronária e é o tecido mais duro do organismo. Constituído de 96% de matéria inorgânica e apenas 4% de matéria orgânica e água.

Dentina: Verdadeiro esqueleto do dente. No seu interior, estão presentes a cavidade pulpar e o canal radicular. É extremamente sensível graças à presença das terminações dos filetes nervosos que penetram no seu interior. Polpa: Tecido de consistência flácida, onde estão contidos os vasos e os nervos. Ligamento periodontal: Compreende as fibras conjuntivas, vasos sangüíneos e linfáticos, células e nervos que fazem a união entre a superfície radicular (cemento) e as paredes do osso alveolar, fornecendo sustentação ou suporte.

Cemento: Moldado sobre a dentina radicular, constitui-se no meio de inserção das fibras do ligamento periodontal.

Osso alveolar: Parede óssea que reveste a raiz dental.

Classificação das lesões dentárias - OMS

As lesões dentárias dividem-se em: lesões das estruturas mineralizadas e polpa e lesões das estruturas periodontais.

Lesões das estruturas mineralizadas e polpa:

Trinca do esmalte: Fratura incompleta sem perda de substância. É de difícil visualização, exigindo normalmente exames específicos. Desta forma, pode estar presente em qualquer traumatismo (de alto ou baixo impacto) que envolva maxila, mandíbula, regiões adjacentes ou diretamente no dente.

Fratura não complicada da coroa (esmalte e dentina): É caracterizada por uma fratura envolvendo, esmalte e dentina. Neste tipo de fratura, normalmente não está presente sangramento de origem dentária, porém esta região pode estar bastante sensível devido à presença das terminações nervosas nesta estrutura dental.

Fratura complicada da coroa (esmalte, dentina e polpa): Neste tipo de fratura, geralmente a sensibilidade local é extrema e a presença de sangramento dental é encontrada.

Fratura total da coroa: Nesta fratura, ocorre perda total da coroa do elemento envolvido. Sensibilidade e sangramento usualmente estão presentes.

Fratura de coroa e raiz: Seus sintomas principais são dor e mobilidade dentária. Deve-se atentar para estes sintomas, uma vez que este tipo de fratura pode passar desapercebido ao exame quando os fragmentos estão justapostos.

Fratura radicular (ocorre fratura apenas da raiz): Apresenta ligeira extrusão dental, mobilidade anormal e pequeno sangramento na gengiva circundante ao dente.

Lesões das estruturas periodontais:

Concussão: O trauma afeta alguns feixes de fibras do ligamento periodontal, mas não ocorre mobilidade nem deslocamento do dente. Pode apresentar sangramento na margem gengival. A principal conseqüência é a sensibilidade do dente quando a vítima morde ou mastiga.

Subluxação: O trauma afeta a maioria das fibras do ligamento periodontal. Há mobilidade, sensibilidade (ao toque ou à mastigação), o sangramento na margem gengival pode ou não estar presente, porém não há deslocamento do dente.

Luxação: O trauma resulta em mudança de posição do dente no arco dental. As luxações podem ser laterais, intrusivas e extrusivas.
Quase todos os traumatismos com luxações dentárias envolvem lacerações extensas dos tecidos moles bucais, com conseqüentes hemorragias. Para contê-las realiza-se os procedimentos normais (compressão direta e gelo) e encaminhamento ao cirurgião-dentista.
As luxações laterais deslocam a coroa do dente para vestibular ou lingual (para fora ou para dentro, respectivamente). Nas luxações extrusivas, há deslocamento do dente para fora do osso (alvéolo). Nas intrusivas, o dente penetra no osso, podendo às vezes até desaparecer na gengiva.

Exarticulação ou avulsão: Deslocamento total do dente para fora do seu alvéolo. Freqüentemente, as lesões de tecido mole estão associadas.

Primeiros socorros

Cuidados iniciais:
Todo paciente exposto a um trauma deverá ser examinado a fim de verificar seu grau de consciência como também seu estado geral de saúde, procurando algum problema mais sério, e, só então, passa-se para a análise do trauma dental.
Deve-se acalmar a vítima, pois a perda total ou parcial de um elemento dentário não promove apenas o problema físico, mas também problemas emocionais.
Deve-se agir com rapidez. Quanto menor o tempo dispensado desde os primeiros socorros até o encaminhamento ao cirurgião-dentista, melhores serão os resultados finais.
Inicialmente, deve-se realizar uma limpeza do local com soro fisiológico, a fim de permitir melhor visualização, além da remoção de material contaminado (terra, areia, entre outros). Dependendo do local onde o trauma ocorreu, a limpeza inicial poderá ser realizada com água potável e sabão.
Se houver hemorragia estanque-a pelos métodos da compressão direta ou aplicação de compressa de gelo no local.
Se houver possibilidade de localização do dente ou fragmento localize-o.
Procede-se a anamnese:
Histórico do ferimento: Saber COMO, ONDE e QUANDO ocorreu a lesão. O local onde ocorreu a lesão indica a possibilidade de contaminação dos ferimentos, sugerindo ou não a profilaxia contra o tétano.
Outras informações gerais devem ser colhidas: inconsciência, dor de cabeça, vômitos, dificuldades visuais, tonturas ou excitações, devido à possibilidade de traumatismo crânio-encefálico nos diversos graus.
Exame físico:
Inspeção visual: Além dos pontos já citados, deve-se atentar para ferimentos na face e nos lábios, tumefação, hemorragia local, lesões profundas na região do mento (queixo), pois podem indicar fratura óssea, alteração de cor do dente uma vez que, pode representar alterações vasculares; deslocamentos, entre outros.
Palpação: Verificar a mobilidade dentária.
Exames específicos: serão realizados pelo cirurgião-dentista.
Proceder aos cuidados específicos para cada tipo de lesão.

Cuidados específicos:

Lesão das estruturas mineralizadas e polpa - fraturas corono-radiculares:
Cuidados gerais, já citados.
Se houver possibilidade, localize o fragmento dentário.
Limpe o fragmento apenas com jatos de soro e mantenha-o em um copo com: soro fisiológico, preferencialmente na geladeira, para evitar sua desidratação, até que o paciente seja levado ao cirurgião-dentista. Atualmente, com a evolução da odontologia estética/restauradora, já é possível a colagem de um fragmento dentário, possibilitando, assim, melhores resultados estéticos daqueles obtidos com qualquer material restaurador.

Lesões das estruturas periodontais:

Cuidados gerais, já citados.
Nos casos de luxação, concussão e subluxação além de encaminhar o paciente o mais rápido possível ao consultório dentário, deve-se evitar que a vítima mastigue ou mesmo coloque as arcadas em contato. Nestes casos, é muito provável a necessidade de imobilização dentária realizada pelo cirurgião-dentista.

Avulsão dentária:

Estando com o dente em mãos segure o mesmo pela coroa e nunca pela raiz.

Não se deve limpar o dente, nem escovar vigorosamente, nem usar agente de limpeza (sabão, detergente...), pois as fibras do ligamento periodontal existentes devem ser preservadas.


Proceda ao reimplante: limpe com soro fisiológico a área de reimplante (local onde ocorreu a avulsão dentária) e o dente para remoção de impurezas. Observe se existe alguma fratura na raiz. Se não houver, tente recolocar o dente no seu local na boca, observando sua posição correta (lado da frente e o detrás do dente) e vá ao o mais breve possível ao consultório dentário.


Caso você não tenha segurança para realizar o reimplante dentário, coloque o dente avulsionado em um recipiente limpo, contendo as seguintes substâncias: leite, (preferencialmente), soro fisiológico ou saliva. Quando se dispõe apenas de saliva, o dente deve ser colocado na boca entre a bochecha e a arcada dentária. Em caso de crianças pequenas, onde existe a possibilidade desta engolir o fragmento, pode-se pedir para mãe ou outro familiar executar esta tarefa.
Procure o dentista o mais rápido possível.


OBS: Em caso de dente-de-leite (decíduo), não se deve fazer o reimplante devido à possibilidade de provocar lesões no germe do dente permanente.

Se durante o traumatismo a pessoa aspirar ou deglutir o dente ou fragmento deslocado, deve-se encaminhá-la ao médico para que este localize o dente e proceda ao tratamento necessário .